protezione delle vie respiratorie

Protezione delle vie respiratorie da Covid-19 per i sanitari

Chiudiamo per ora la analisi sui dispositivi di protezione delle vie respiratorie. Abbiamo parlato delle mascherine FFP2 e delle mascherine chirurgiche.

Per proteggere il personale sanitario dai rischi biologici nelle strutture sanitarie ed ospedaliere può essere necessario l’utilizzo di adeguati dispositivi di protezione delle vie respiratorie. Ma quali dispositivi sono adeguati al rischio? E quali specifiche devono avere?

Per rispondere a queste domande possiamo fare riferimento alla Nota n. 4975 del 12 febbraio 2015 della Regione Lombardia. In particolare ci riferiamo alla pubblicazione delle indicazioni operative per la valutazione, scelta e corretto utilizzo dei dispositivi per la protezione individuale da rischio biologico in ambito sanitario.

La Regione ha voluto fornire una guida operativa per la scelta dei dispositivi di protezione individuale per gli operatori sanitari a protezione del rischio biologico, e più in generale, da patologie infettive diffusive.

Il documento si sofferma brevemente sulle mascherine chirurgiche, dispositivi medici che proteggono le mucose naso-buccali:

  • indossate dal paziente possono costituire un utile barriera di protezione nella diffusione di agenti patogeni trasmissibili per via area (aerosol e goccioline);
  • in relazione all’efficienza di filtrazione batterica e resistenza respiratoria sono classificate come Tipo I o II.

Altre informazioni

Riguardo alle maschere di protezione delle vie respiratorie FFP (Filtering Facepiece Particles, «Facciale filtrante contro le particelle» in italiano) sono dei dispositivi che coprono naso e bocca. Sono dispositivi di protezione di alta qualità, adatti all’ambito professionale come filtri antipolvere, contro particelle solide o agenti biologici. Servono essenzialmente a proteggere contro le particelle fini, la polvere e diversi virus.

La loro efficacia viene valutata in funzione del tasso di filtrazione, ma anche in funzione del tasso di perdita verso l’interno. La versione 2001 della norma EN 149 definisce 3 classi di efficienza filtrante per questo tipo di maschere: FFP1 , FFP2 e FFP3. Con un livello di protezione di chi le indossa a aerosol e goccioline con un grado di efficienza del 80%, 94% e 98%.

Il documento segnala inoltre che in relazione alla modalità di trasmissione dell’agente patogeno. Può essere necessario l’utilizzo congiuntamente ad altri DPI per la protezione del capo (copricapo) o del corpo (tuta intera con cappuccio).

Inoltre i facciali filtranti sono ulteriormente “classificati come:

  • usabili solo per un singolo turno di lavoro’ e indicati con NR (respiratori monouso)
  • usabili per più di un turno di lavoro e indicati con R.

Le semimaschere e le maschere a pieno facciale

Veniamo alla semimaschera con filtri. Si tratta solitamente di respiratori usabili per più di un turno di lavoro a semimaschera e pieno facciale (c.d. maschere intere) possono essere utilizzati per la protezione da polveri, gas e vapori pericolosi.

La norma EN 141 specifica i requisiti minimi dei filtri per gas e dei filtri combinati. Questi sono da utilizzare come parte di un dispositivo per la protezione delle vie respiratorie. I filtri per gas rimuovono i gas e i vapori specificati. I filtri combinati rimuovono particelle solide e/o liquide nonché determinati gas e vapori.

È un DPI utilizzato congiuntamente a filtri di tipo P1 (bassa efficienza) P2 (media efficienza) e P3 (alta efficienza). Questi definiscono il livello di protezione con un grado di efficienza del 80%, 94% e 99,95%.

Si tratta di DPI a pressione negativa in quanto l’aria ambiente viene resa respirabile dall’azione del filtro che passa all’interno del facciale solo attraverso l’azione dei polmoni.

A cosa stare attenti

Possono essere poi necessari DPI per la-protezione delle vie respiratorie e delle mucose. Dopo aver ricordato nuovamente che in relazione alla modalità di trasmissione dell’agente patogeno, può essere necessario l’utilizzo congiuntamente ad altri DPI per la protezione del capo o del corpo.

Sono presentate le maschere a pieno facciale usabili per più di un turno di lavoro con filtri e i dispositivi di filtrazione dell’aria elettroventilati con filtri. Ancora:

  • i filtri P2 e P3 sono ritenuti idonei per la protezione da agenti biologici dei gruppi 2 e 3. Possono anche essere utilizzati per la protezione da alcuni agenti biologici del gruppo 4;
  • è raccomandato l’utilizzo di dispositivi con fattore di protezione P3 quando il patogeno è trasmissibile per via aerea e devono essere eseguite manovre a rischio (es. broncoscopie)”. Queste le limitazioni /peculiarità del DPI:
    • può costituire un limite l’uso anche di occhiali da vista;
    • nel riuso devono essere rispettate le modalità operative riportate nella scheda informativa e previste dal produttore.

Quali aerosol?

Vi è la questione se aerosol rilevanti quali veicoli di contagio per gli OS, siano prodotti solo durante determinate procedure invasive sull’apparato respiratorio. Ad esempio intubazione ed estubazione. Ovvero ventilazione assistita, endoscopia o aerosol. Oppure se invece siano generati anche durante le attività naturali del paziente: tossire, sternutire, parlare, respirare.

Negli anni recenti si sono accumulate molte evidenze sperimentali, riguardanti per lo più i virus influenzali, che aerosol infetti. Quindi rilevanti per la trasmissione della malattia. Sono generati dal paziente anche quando respira spontaneamente e non è sottoposto a procedure invasive.

Spesso anzi la carica infettante rilevata in prossimità dei pazienti durante queste normali attività è stata superiore a quella trovata nel corso di procedure.

Quindi, in base ai principi fisici e biologici riportati. Non vi è motivo di ritenere che solo gli aerosol generati durante procedure invasive sull’apparato respiratorio siano rilevanti ai fini del contagio.

La protezione delle vie respiratorie degli OS

A fronte di queste evidenze. Mentre la WHO continua a raccomandare, per la protezione degli OS da infezioni da coronavirus, di seguire le precauzioni per droplets. Nel caso della MERS e ora di COVID-19, è indicata l’adozione delle precauzioni per aerosol-via aerea.

Anche le autorità sanitarie cinesi hanno stabilito che la protezione per gli OS a diretto contatto con ammalati di COVID-19 negli ospedali deve essere l’N95. Cioè l’equivalente dei nostri FFP2, e non la mascherina chirurgica.

Secondo la prassi consolidata. La scelta di assegnare ad un paziente con una determinata patologia respiratoria una specifica categoria di precauzioni basate sulla via di trasmissione. Ciò in determinati contesti assistenziali e scenari. Dipende dai seguenti fattori:

  • la via/le vie di trasmissione ritenute prevalenti;
  • la prevalenza della malattia nella comunità (se è una infezione ad elevata circolazione);
  • la probabilità di aumentata trasmissione nosocomiale attraverso quella via durante i contatti e le procedure assistenziali;
  • la gravità della malattia.

È ben chiaro che le precauzioni basate sulla via di trasmissione di solito sono scelte dapprima su base empirica, ed in seguito vengono riviste alla luce delle evidenze sopraggiunte.

La malattia COVID-19, data la documentata possibilità di trasmissione per aerosol o via aerea. Nonché il tropismo specifico del virus per il polmone visto il legame fra i suoi spikes glicoproteici ed i recettori dell’ACE2 delle cellule alveolari. Nonché l’elevata contagiosità ed efficacia di trasmissione.

Ancora, la rilevante diffusione sul territorio italiano. Nonché la soverchiante importanza della trasmissione tra ospedali conferma anche in Italia. La gravità della patologia, necessita di un livello elevato di cautela.

Questo sia per la sicurezza degli OS, e con essi della capacità di tenuta del sistema sanitario. Ma anche per mantenere sotto stretto controllo il rischio che l’ospedale possa diventare focolaio di trasferimento e mantenimento dell’infezione nella comunità esterna.

Valutazioni per la protezione delle vie respiratorie

Alla luce di tutte queste valutazioni. Nonché visto l’alto prezzo già pagato dagli OS dall’inizio dell’epidemia. Riteniamo doveroso indicare come strettamente necessaria la protezione delle vie respiratorie con FFP2.

Ciò in tutte le circostanze assistenziali in cui un OS si trova in presenza di un caso confermato. Ovvero probabile o sospetto di COVID-19.

Ad esempio terapia intensiva, reparto di degenza o triage. Ma anche ambulanza, casa di riposo, assistenza domiciliare, eccetera.

Siamo perfettamente consapevoli delle difficoltà di fornitura che in questo momento riguardano tutto il pianeta, non solo l’Italia.

Ma queste difficoltà non modificano le evidenze scientifiche, né il dovere di fornire agli OS una protezione sostanzialmente efficace. Nemmeno fanno venire meno, a nostro avviso, il dovere dei professionisti di informare in maniera chiara e rigorosa le scelte di chi ha la responsabilità di decidere.

Sulle modalità di risposta a questa necessità, che non può essere in alcun modo ignorata, la letteratura scientifica ha già iniziato a produrre suggerimenti. Questi potrebbero utilmente essere seguiti anche nel nostro paese.